卫生答应证编号

  请求人称号字号 桐乡市梧桐***餐饮娱乐中心 住 所／地 址 桐乡市梧桐大街**路**号 ***

  1、本请求书须用钢笔、水笔填写，不得涂抹，不得用圆珠笔、铅笔填写， 空格处填“无”或“／” 。所供给材料一概选用 A4 纸（图纸在外） ； 2、请求人称号字号：按工商行政处理部分出示的预先核准告诉填写。无字 号的食物摊贩及个体工商户此格可不填写； 3、经济类型：宜按 GB/T12402 填写，如国有全资、团体全资、联营、专业 协作社、股份协作、有限责任（公司） 、港澳台出资、外资、中外合资、中外合 作、个人独资、个体工商户等； 4、居处／地址：市（地）的市区填写市名－路名－门牌号；市（地）的农 村与县（市、区）填写县（市、区）名－镇（乡、大街）名－路名（或行政村名） －门牌号（或自然村名） ； 5．家庭地址：填写法定代表人／负责人身份证载明的住址或暂住证载明的 暂住址。 6．应体检训练人数，按规则应当获得健康体检和卫生常识训练合格证的负 责人、卫生处理员、出产运营人员等的人数。 7、建筑结构：可填写钢结构、钢与钢筋混凝土结构、钢筋混凝土结构、混 合结构、砖木结构、木结构、其他结构等； 8．请求答应项目：填写拟出产运营的食物种类（或类别）及其出产运营方 式；出产运营方式按出产加工（并出售） 、运营（批发零售） 、供给（餐饮业） 、 克己零售（前店后厂、家庭作坊）等；公共场所卫生答应项目直接按《公共场所 处理条例》规则的公共场所类别号填写； 9．要求保密的材料：请求者对申报的资猜中要求保密的某些材料应列出材 料清单； 10、主管部分定见：在政府举行的开发区、旅行景区、专业商场等区域内从 事出产运营活动的，须由处理部分签署定见；校区卫生答应事项须由教育行政主 管部分签署定见。

  请求答应项目（出产运营方式、种类规模、场所类别） ： 供给：中式餐（含冷菜） 、干湿式点心、酒、饮料、生果拼盘

  提交请求材料清单： ■卫生答应证请求书 ■法定代表人／□负责人身份证明复印件 ■安排建立/职务录用文件（■董事会抉择□合伴协议■公司章程□职务录用文件） ■字号称号证明文件（■称号核准告诉书□营业执照复印件□主管部分称号挂号文件） ■出产运营场所、场所运用证明（■房产证□租借协议□摆摊证□占道证） ■出产运营场所平面布局图 ■从业人员健康证明及卫生常识训练合格证明复印件 ■卫生处理安排和卫生处理制度 □出产加工工艺流程图和阐明 □触摸食物的出产设备、东西、容器、包装材料等的卫生安全性证明，出产设备清单 ■出产运营项目、卫生设施、消毒办法等基本情况阐明 □所出产的产品的姓名、质料、配方清单及履行规范，产品包装标识/标签、阐明书样稿 □美容职业从业资历相关证明复印件 □卫生用品托付洗刷协议书 ■证照处理授权托付书 □其他（材料称号） ：

  申报单位确保书 本请求人确保：本请求书所填写的内容、所供给的材料均实在、牢靠。如有不实之处，我 （单位）愿负相应法律责任，并承当由此形成的全部结果。

  2007 年 4 月 20 日 （以上由请求人填写） 主管部分定见 收到请求日期 受理请求日期 年 年 月 月 日 日 收件人 受理人

  1、经文检查和现场检查，契合发证条件； 2、可核准的答应项目： （盖章）